http://www.revistagastroenterologiamexico.org/docs/70s195.pdf#search='cancer%20de%20pancreas'

Dando click en este link encontraremos el articulo llamado:

Actualidades en el manejo endoscópico
de la icter icia obstr uctiva maligna
Dr. Ricardo Barinagarrementeria*
* Departamento de Endoscopia Digestiva, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D.F.
Correspondencia: Dr. Ricardo Barinagarrementeria. Camino s Santa Teresa No. 1055. Col. Héroes de Padierna. C.P. 10700. México, D.F.


Este articulo compara la utilidad de la CPRE vs. CPRM dando
como resultado las siguientes conclusiones:

La colangiopancreatografía por resonancia magnética(CPRM) nos permite obtener imágenes con una claridad idéntica a la colangiografía endoscópica, tiene una sensibilidad similar a la de la CPRE, pero es menos específica.
De hecho, lo que se recomienda actualmente es realizar la colangiopancreatografía por resonancia como método diagnóstico y después realizar el procedimiento endoscópico de manera terapéutica.
Ya no es aceptable hacer colangiopancreatografías diagnósticas,
ya que existen complicaciones que pueden ser evitadas
con la resonancia magnética.Estos estudios se utilizan en el diagnostico de la enfermedad.

Otro punto importante por el que elegí este articulo es porque habla de los diferentes tipos de Cáncer de Pancreas desde su diagnóstico hasta su tratamiento convencional, tratamiento paliativo como son las protesis plastícas y el uso de terapia fotodíanmica. Esto es importante ya que hay que recordar que el Ca. de Cabeza de pancreas es la cuasa mas comun de ictericia obstructiva maligna

COLEDOCOLITIASIS

La mayoría de los cálculos de la vía biliar son secundarios, es decir, se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar. La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular. Los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios). Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha exisitido un proceso mecánico previo que causa drenaje biliar inadecuado producido por estenosis o una masa en vía biliar o ámpula de Vater.

CUADRO CLÍNICO

La coledocoliatiasis puede ser asintomática pero suele presentarse con ictericia, dolor, colangitis y en algunos casos pancreatitis. El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria. Si es un paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba antes de la cirugía. Cuando el cuadro es prolongado puede haber fenómenos de colangitis con la ictericia ya mencionada, escalofrío y fiebre. Se presentan temperaturas mas altas (39-40 ºC) que en pacientes con colecistitis aguda y los escalofríos son mas frecuentes. La tríada de Charcot se presenta en colangitis y se caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos. Algunos pacientes con tríada de Charcot presentan deterioro rápido con estado mental (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa. En otros casos los cálculos pueden pasar a través del ámpula de Vater y del esfínter de Oddi, lo que sucede generalmente cuando dichos cálculos son pequeños. Sin embargo cuando son de mediano tamaño pueden quedar en esta zona del colédoco, y la bilis puede refluir al conducto pancreático dando lugar a cuadros de pancreatitis. Cuando los cálculos logran pasar , pueden lesionar también el esfínter de Oddi provocando inflamación del mismo favoreciendo cuadros de colangitis, y el desarrollo posterior de cálculos o de pancreatitis. En otras ocasiones los cálculos pueden permanecer en el colédoco y permitir el paso parcial de la bilis, pero, en un momento dado puede acentuarse el proceso inflamatorio y de manifestarse un cuadro de coledocolitiasis o de alteraciones en la función del hígado . La ictericia intermitente sugiere una obstrucción parcial de la vía viliar, mientras que la ictericia progresiva sugiere un cálculo impactado o una obstrucción por tumor. A la exploración física hay menos resistencia y dolor a la palpación abdominal comparado con pacientes con colecistitis aguda. El signo de Murphy esta ausente . Incluso los pacientes con cálculos en la vía biliar que estén asintomáticos deben tratarse ya que esta alteración tiene alta morbilidad y mortalidad.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Las pruebas de funcionamiento hepático revelan elevación de transaminasas que regresan rápidamente a niveles normales mientras que la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil-transpeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas depués. Puede haber elevación de bilirrubinas que se presenta 24 hr. después de iniciados los sintomas y es principlamente a expensas de directa aunque hay elevación leve de la indirecta. Si la obstrucci.on es transitoria puede no ocurrir.
Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastilina.

ESTUDIOS DE IMAGEN

El ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la dilatación de las vías biliares , la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado . El ultrasonido es muy sencible para detectar litos en la vía biliar. Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. Si se encuentra obstrucción de las vías biliares por cálculos o por otros elementis, o si no se pueden apreciar anormalidades por el ultrasonido, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C P R E) o transoperatoria son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el ultrasonido cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo , e inclusive practicar esfinterotomia para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.
La tomografía computada tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis , pero la colangiografía computada tridimensional y en espiral, así como la resonancia magnética pueden permitir el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o está ausente. La colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.
El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso hepático, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y el ultrasonido puede establecer el diagnóstico diferencial. Las colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico puede ser dificíl. La historia de consumo de alcohol y en ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

TRATAMIENTO

Se deben administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que tengan cobertura pra gérmenes gram negativos, anaerobios y gram positivos. La CPRE es un procedimiento diagnóstico y terapéutico. Con esta se realiza esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de cálculos . Es el tratamiento de primera línea . Otras opciones incluyen colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de vía biliar, CPRE preoperatoria con colecistectomía abierta con colangiografía intraoperatoria y exploración de vía biliar. En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrado vitamina K.

Imagen clínica: colédocolitiasis

Mujer de 49 años con dolor abdominal, ictericia, status mental alterado e hipotensión. Tenía ablandamiento del cuadrante superior derecho pero sin signos de irritación peritoneal. Los resultados de laboratorio mostraron leucocitosis, hiperbilirrubinemia y concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina. Las radiografías abdominales mostraron piedras calcificadas en si vesícula biliar y conducto biliar común (imagen). Se inició restitución de líquidos y antibióticos de amplio espectro. Una colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía y drenaje del conducto biliar fue hecha a las 24 horas de admisión. Siete días más tarde la una colecistectomía fue realizada y la paciente tuvo un curso postoperatorio sin eventos. La colangitis aguda ocurre como resultado de una infección bacteriana superpuesta a obstrucción del árbol biliar. 50-70% de los pacientes se presenta con las 3 características clásicas de la triada de Charcot (ictericia, dolor en cuadrante superior derecho y fiebre). Algunos pacientes también se encuentran confundidos e hipotensos- pentada de Reynold. Alrededor de 20% de los litos de colesterol y 80% de los de pigmentos biliares contienen suficiente calcio como para ser visibles en radiografías simples de abdomen. Todos los pacientes con colangitis aguda requieren drenaje biliar.

Lancet 2005; 366: 748

Causas mas frecuentes de Ictericia Obstructiva

Las causas mas frecuentes de Ictericia obstructiva son:

Si el padecimiento es benigno --> Coledocolitiasis.
Si el padecimiento es maligno --> Ca. de Cabeza de Páncreas.

¿Como Hacemos el Dx. de la causa de ictericia obstructiva?

1. US de abdomen superior el cual muestra dilatación del cóledoco ( la dilatación se muestra entre cruces en la imagen de abajo)

2. En caso de duda CPRE (colangiopancreatografía retrógrada) el cual es el estándard de oro por su alta sensibilidad.

Endoscopía biliar y pancreática

En este blog mucho se ha hablado acerca de procedimientos endoscópicos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la ultrasonografía endoscópica, pero ¿Qué son estos estudios? ¿Para qué sirven?.

Presentamos una revisión acerca de los procedimientos endoscópicos pancreáticos y biliares que incluye sus ventajas y desventajas, indicaciones y utilidades en las patologías pancreáticas y biliares más comunes.

Mejoras espectaculares en la calidad de la instrumentación han establecido a la endoscpia como el principal método para el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades pancreáticas y biliares. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento más comúnmente usado en la endoscopia pancreática y biliar. A través del uso de imágenes endoscópicas y fluoroscópicas, CPRE se ha convertido en una técnica terapéutica predominante. Un nuevo procedimiento endoscópico, la ultrasonografía endoscópica, proporcina de imágenes ultrasonográficas de alta resolución del páncreas y los conductos biliares y complementa los hallazgos de la CPRE.

Figura 1. Biopsia de masa pancreática guiada por ultrasonografía endoscópica (panel A) y colocación de stent dentro de una estenosis maligna del conducto biliar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

COLANGITIS AGUDA Y COLÉDOCO LITIASIS

Una de las indicaciones más comunes para endoscopía biliar es la obstrucción aguda de los conductos biliares, a menudo por un lito, que se complica con colangitis. CPRE se ha convertido en el abordaje preferido para el tratamiento de pacientes con colangitis aguda por sus capacidades para el diagnósticas y terapeúticas, ya que a través de esta los litos en el conducto biliar pueden ser extraidos y en pacientes críticos con sepsis, una descompresión biliar urgente puede ser realizada a través de la colocación de un dren nasobiliar o un stent interno. El drenaje temprano del árbol biliar en pacientes con colangitis reduce la morbilidad y mortalidad asociadas con sepsis biliar.

CPRE es considerado como el abordaje primario en el tratamiento de pacientes con litos en el conducto biliar común. La endoscopia ultrasonográfica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética también son áltamente precisas en detectar y descartar la presencia de litiasis de los conductos biliares.

Aunque la extracción de litos pequeños con CPRE es usualmente exitosa, la extracción de litos más grandes (mas de 1 cm) a través de esfinterotomía podría ser difícil, y estos deben ser fragmentados in situ.

ESTENOSIS BILIARES BENIGNAS Y FUGAS BILIARES

Las causas más comunes de estenosis biliares son lesiones quirúrgicas, estenosis anastomóticas y colangitis esclerosante primaria. Aunque las causas subyacentes de estenosis podrían ser sospechadas en base a hallazgos en CT, el diagnóstico definitivo es a través de CPRE ya que permite hacer cultivo, biopsia de la mucosa biliar y colangiografía.

Las fugas biliares resultan de cirugía, trauma o complicaciones de procedimientos y pueden ser tratadas exitosamente con esfinterotomía, colocación de stent biliar, o el uso de un catéter de drenaje colocado endoscópicamente. La esfinterotomía, colocación de stent o ambas eliminan la resistencia al flujo en los conductos biliares y promueven el drenaje biliar al duodeno.

OBSTRUCCIONES BILIARES MALIGNAS

La CPRE juega un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de obstrucciones biliares malignas. Un colangiocarcinoma debe ser sospechado cuando una estenosis irregular aislada es encontrada en la colangiografía. Un diagnóstico histológico del colangiocarcinoma es usualmente intentado al obtener especímenes histológicos de la mucosa biliar o del aspirado biliar. La colocación de stent reestablece el flujo biliar hacia el duodeno y aminora los síntomas como anorexia, prurito e ictericia, que son asociados a obstrucción biliar. Sin embargo, la obstrucción del stent a los 3 meses es común y hay que estarlos cambiando constantemente. Los stents de metal, aunque mucho mas caros, son claramente superiores a los de plástico, permaneciendo permeables por un periodo promedio de 9 meses. A través de la CPRE se puede usar terapia fotodinámica, una técnica sensibilizadora de tejido que usa una luz para causar ablación de tejido maligno.

PANCREATITIS AGUDA

Una causa común de pancreatitis es la colédocolitiasis. Aunque las piedras biliares pueden ser extraidas a través de papilotomía con CPRE, la duda de si este tratamiento actualmente provee beneficio clínico a pacientes con pancreatitis aguda biliar es controversial. Aunque la complicaciones de los conductos biliares de la pancreatitis biliar, como ictericia, son aliviadas por papilotomía y la extracción de las piedras, la pancreatitis podría empeorar.

PANCREATITIS CRÓNICA

Esta puede ser diagnosticada con CPRE o ultrasonografía endoscópica. Los cambios en el conductos pancreático debidos a pancreatitis crónica son bien definidos por CPRE pero son relativamente no específicos. Aunque los cambios ductales de la pancreatitis crónica pueden ser aparentes en la TC, los cambios tempranos tales como dilatación focal, irregularidades y ramas laterales anormales pueden ser vistas solo con CPRE. Cambios parenquimatosos son mejor identificados con ultrasonografía endoscopica; consisten en calcificación focal, heterogeneidas tisular, quistes pequeños y anormalidades de las paredes de los conductos. La CPRE y la ultrasonografía endoscopica ser complementn una a la otra en el diagnóstico de pancreatitis crónica.

El tratamiento endoscopico de pancreatitis crónica está dirigido a calmar los síntomas de obstrucción focal causados por piedras, estenosis o desórdenes del esfínter. Este consiste el la colocación de stent en las estenosis y puede resultar en alivio transitorio del dolor. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo de los stent pancreáticos en las estenosis de los conductos pancreáticos ha sido desalentador debido a la alta frecuencia de oclusión del stent.

TUMORES PANCREÁTICOS

Los adenomas de las células de los islotes pancreáticos son tumores benignos que puden ser diagnosticados por ultrasonografía endoscópica con exactitud en mas del 80%. Éstos aparecen como estructuras redondas e isoecoicas en el páncreas a nódulos linfáticos adyacentes.

En el diagnóstico de gastrinomas, la ultrasonografía endoscópica combinada con la endoscopía alta tiene una sensibilidas del 60%.

Las estenosis malignas por cáncer del conducto pancreático apare como estrechamientos irregulares del conducto principal y pueden estar asociadas con estenosis biliar distal. CPRE es muy sensible para detectar el cáncer pancreático, peor el hallazgo de una estenosis ductal no es específica de cáncer. Esta también puede facilitar el diagnóstico al proveer examen citológico e identificación de marcadores tumorales.

[N Engl J Med] 1999 Dec 9; Vol. 341 (24), pp. 1808-16

Cáncer de vías biliares

Dentro de las múltiples entidades implicadas en la génesis de la ictericia obstructiva está el cáncer de vías biliares. Éste es el segundo cáncer primario hepatobiliar más común, después del carcinoma hepatocelular. En los estados unidos, se diagnostican aproximadamente 7500 nuevos casos de cáncer de vías biliares cada año. El término colangiocarcinoma incluye las neoplasias originadas en las vías biliares intrahepáticas, perihiliares y extrahepáticas distales (figura 1). Los tumores perihiliares que involucran la bifurcación del conducto hepático son llamados también tumores de Klatskin.

Los tumores perihiliares de vías biliares fueron clasificados por Bismuth et al. (figura 1) como tumores debajo de la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo o derecho (tipo I), tumores que alcanzan la confluencia (tipo II), tumores que ocluyen el conducto hepático común y cualquiera de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (tipos IIIa y IIIb, respectivamente), y tumores que son multicéntricos o que involucran la confluencia de los conductos hepáticos derecho o izquierdo (tipo IV). La mayoría de los colangiocarcinomas involucran los conductos biliares perihiliares y distales.

Figura 1. Clasificación de los cánceres de vías biliares

El panel A muestra la clasificación general de los cánceres de vías biliares. El panel B muestra la clasificación de Bismuth de los colangiocarcinomas perihiliares. Las áreas amarillas representan al tumor, y las áreas verdes a los conductos biliares normales.

Aunque las cifras varian entre paises y regiones, cerca de dos tercios de todos los casos de colangiocarcinoma son tumores perihiliares, aproximadamente un cuarto son extrahepáticos distales, y el resto son intrahepáticos. A excepción del rabdomiosarcoma embrionario, la frecuencia de todos los tipos de cánceres de vías biliares aumenta con la edad. Los cánceres de vesícula biliar son más frecuentes en mujeres, y los colangiocarcinomas son ligeramente más comunes en hombres. Las diferencias entre los sexos están probablemente relacionadas a una mayor incidencia de litiasis vesicular en mujeres y de colangitis esclerosante primaria en hombres. Estos son factores de riesgo conocidos para cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma, respectivamente.

La gran mayoría de los tumores primarios son carcinomas. Hay muchos varios tipos histológicos, pero los más comunes son el adenocarcinoma, el carcinoma papilar, y el carcinoma mucinoso.

El estadio de los cánceres de las vías biliares es determinado de acuerdo a la sistema de clasificación TNM. Estos se clasifican del estadio 0 al IV. El estadio 0 es un carcinoma in situ. En el estadio I, la invasión del tumor está limitada a la mucosa, capa muscular o al ámpula. En el estadio II, hay invasión local del tumor. En el estadio III, la invasión del tumor es similar a la del estadio I o II, pero con metástasis a nódulos linfáticos regionales y hepatoduodenales o invasión de tejido adyacente. En el estadio IV, el cáncer se caracteriza por invasión extensa del higado; invasión de estructuras adyacentes u órganos; metástasis peripancreática, periduodenal, periportal, celiaca o de nódulos linfaticos mesentéricos; y metástasis distantes.

La presentación clínica más común del cáncer de las vías biliares son los síntomas causados por obstrucción biliar e incluyen ictericia, heces color arcilla, coluria y prurito. Estos tienden a ocurrir tempranamente si el tumor está localizado en el conducto hepático común, el conducto biliar común o el ámplula de Vater. La progresión hacia enfermedad perihiliar, cuando se presenta, es frecuentemente un marcador de enfermedad avanzada en cánceres de vesícula biliar y colangiocarcinoma intrahepático. Dolor en el cuadrante superior derecho es el síntoma de presentación más común de cáncer de vesícula biliar pero no de colangiocarcinoma. En generl, el dolor, fiebre, fatiga, malestar y pérdida de peso ocurren en enfermedad avanzada. La combinación de dolor agudo en el cuadrante superior derecho, fiebre y escalofríos, en asociación con colestasis, sugiere fuertemente colangitis. La colecistitis en pacientes ancianos es aveces la primera manifestación de cáncer de vesícula. Ocasionalmente, la pancreatitis es la primera manifestación de un tumor periampular. El examen físico puede revelar ictericia, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y una vesícula biliar palpable o una masa, dependiendo de la localización y estadio del tumor.

El primer procedimiento de diagnóstico por imagen en la mayoría de los pacientes con colestasis o dolor en el cuadrante superior derecho es la ecografía del hígado y vesícula biliar. Los cánceres de la vesícula biliar y el colangiocarcinoma intrahepático pueden ser detectados como masas. La ausencia de defectos de repleción móvil dentro de la vesícula biliar que atenúen el haz sonográfico con "sombras" excluye la posibilidad de la colelitiasis. Los cánceres perihiliares, extrahepáticos y periampulares no pueden ser detectados por la ecografía, especialmente cuando son pequeños. En cambio, signos indirectos pueden apuntar hacia estos diagnósticos. El signo indirecto más común es la dilatación ductal de todo el segmento hepático obstruido; un cambio brusco en el diámetro ductal puede indicar la ubicación exacta del tumor. El Doppler con color puede detectar la compresión, encierro, o trombosis de la vena porta, así como encierro u oclusión de la arteria hepática por el tumor. La sensibilidad y especificidad de la ecografía varían según el tipo de tumor, la calidad de los equipos, y la experiencia del operador. En condiciones óptimas, los cánceres de vesícula biliar se detectaron en al menos el 50 por ciento de los casos, y tasas de detección tan altas como 86 por ciento han sido informadas para colangiocarcinoma.

La Tomografía computarizada (TC) puede mostrar una masa intraluminal en la vesícula biliar, con o sin invasión directa del hígado o de otros tejidos adyacentes (Figura 2). Masas intrahepáticas (Figura 2B) y dilatación de los conductos intrahepática (Figura 2C) son fácilmente detectables, pero la visualización de tumores perihiliares o tumores que impliquen el sistema portal venoso o arterial se logra mejor por TC espiral o helicoidal mejorada con bolo intravenoso. La dilatación de la vía biliar intrahepática en un solo lóbulo hepático pequeño con hipertrofia del lóbulo contralateral sugiere un complejo atrofia-hipertrofia, como el visto con tumores que obstruyen crónicamente un solo lóbulo y que invaden la vena porta ipsilateral. Conductos intrahepáticos dilatados y bilobulados y una vesícula biliar normal o colapsada sugieren un tumor perihiliar. Una vesícula biliar distendida sin dilatación de los conductos intrahepáticos o extrahepáticos se ve en pacientes con quistes, piedras en los conductos y tumores. Por otro lado, una vesícula biliar distendida con conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados es típico de cánceres ductales extrahepáticos distales, cánceres de la ampolla de Vater, cálculos biliares intraductales o el cáncer de páncreas. Émbolos tumorales de cáncer hepatocelular, cáncer colorrectal metastásico o colangiocarcinoma intrahepático son causas inusuales de obstrucción perihiliar o distal de los conductos biliares extrahepáticos. A diferencia de la ecografía, la TC también puede mostrar ganglios linfáticos peripancreáticos, periduodenales, periportales, celiacos y mesentéricos. Tanto la ecografía como la TC permiten guiar la biopsia por aspiración con aguja fina de lesiones sospechosas.

Figura 2. Tomografía computada de pacientes con cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma intrahepático e hiliar.


El panel A muestra un cáncer de vesícula biliar grande (flecha) llenando una parte de la vesícula biliar distendida e invadiendo el intestino adyacente. El panel B muesta un colangiocarcinoma gigante (flecha) limitado al lóbulo hepático derecho. El panel C muestra un colangiocarcinoma hilar que causa una marcada dilatación de los ductos biliares en segmentos laterales del lóbulo izquierdo. El segmento medial izquierdo está atrofiado (flecha). Los conductos biliares en el lóbulo hepático derecho también están dilatados.

La imagen por resonancia magnética (IRM) permite una excelente visualización de anormalidades hepáticas parenquimatosas, así como tambien la visualización del arbol biliar y estructuras vasculares.

Sin duda, la colangiografía es actualmente el procedimiento radiológico más importante para la evaluación de la resecabilidad de un tumor. Ambos, la colangiografía percutánea y la colangiografía endoscópica retrógrada son realizados; la opción del procedimiento depende de la sospecha de la localización del tumor y la experiencia del operador. En general, tumores más proximales y escleróticos son mejor evaluados por colangiografía percutánea transhepática (figura 3), mientras que las lesiones extrahepáticas distales y perihiliares simples son sensibles a la evaluación endoscópica. Los tumores periampulares pueden ser visualizados directamente y se pueden

realizar biopsias con endoscopio. Ambos, la extensión distal y proximal del crecimiento del tumor deben ser visualizados claramente para ayudar al cirujano a decidir si un intento de resección curativa es factible.

Figura 3. Colangiograma de un paciente con colangiocarcinoma.

RA denota al sistema ductal anterior, RP al sistema ductal posterior, L al sistema ductal izquierdo y G la vesícula biliar. La flecha amplia y abierta, apunta a la parte del conducto que esta estrecha a causa del tumor; La flecha amplia y sólida, apunta a la trayectoria de la aguja percutánea usada para inyectar material de contraste; la punta de flecha apunta al conducto cístico; y la flecha curvada al condcucto hepático común.









Como la mayoría de los pacientes con carcinoma de vesícula biliar presentan ictericia obstructiva, la colangiografía también es frecuentemente usada en la evaluación preoperatoria de este tumor; típicamente, una larga estenosis del conducto hepático común es encontrada. Una vez que el acceso al árbol biliar ha sido logrado, muestas biliares o citología por cepillado o especímenes de biopsia pueden ser obtenidos. Las muestras biliares, obtenidas a través de stent percutáneo, contienen células cancerosas en alrededor de 30 a 40% de los casos de colangiocarcinoma. El uso de biopsia por cepillado y examen citológico podría incrementar el porcentaje de un 40 a 70%. La colocación de stents vía percutánea o endoscopica calma los síntomas, mejora la función hepática y permite la palpación de estructuras ductales al momento de la exploración.

CIRUGÍA

Al presente, solo la excisión quirúrgica de un tumor detectable está asociada con el mejoramiento de la supervivencia a 5 años.

Los estadios 0 y I de cánceres de vesícula biliar son efectivamente tratados con colecistectomía laparoscópica. Aunque la resección curativa de una enfermedad en estadio II podría también alcanzarse por colecistectomía laparoscópica, las tasas de supervivencia son más altas cuanto más extensa sea la resección abierta. Para la mayoría de los estadios II, III y IV de cánceres de vesícula biliar la colecistectomía ampliada o radical es preferida. Junto con la vesícula biliar, el tejido hepático adyacente y los nódulos linfáticos regionales son resecados. La mortalidad y morbilidad son altas, y los resultados en general son decepcionantes. La supervivencial general, excepto para pacientes con tumores en estadios 0 o I, es sombria.

RADIACIÓN

Los cánceres de vías biliares son difíciles de controlar localmente con radiación de haz externo como terapia única. Sin embargo, la radiación externa, sola o en combinación con fluororacilo, podría aliviar el dolor y contribuir a la descompresión biliar.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia preoperatoria o postoperatoria no mejora la supervivencia o calidad de vida en pacientes con cánceres de vía biliar.

N Engl J Med. 2000 Mar 2;342(9):663-4

Propedeutica de ictericia

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