Presentamos una revisión acerca de los procedimientos endoscópicos pancreáticos y biliares que incluye sus ventajas y desventajas, indicaciones y utilidades en las patologías pancreáticas y biliares más comunes.
Mejoras espectaculares en la calidad de la instrumentación han establecido a la endoscpia como el principal método para el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades pancreáticas y biliares. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento más comúnmente usado en la endoscopia pancreática y biliar. A través del uso de imágenes endoscópicas y fluoroscópicas, CPRE se ha convertido en una técnica terapéutica predominante. Un nuevo procedimiento endoscópico, la ultrasonografía endoscópica, proporcina de imágenes ultrasonográficas de alta resolución del páncreas y los conductos biliares y complementa los hallazgos de la CPRE.
Figura 1. Biopsia de masa pancreática guiada por ultrasonografía endoscópica (panel A) y colocación de stent dentro de una estenosis maligna del conducto biliar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
COLANGITIS AGUDA Y COLÉDOCO LITIASIS
Una de las indicaciones más comunes para endoscopía biliar es la obstrucción aguda de los conductos biliares, a menudo por un lito, que se complica con colangitis. CPRE se ha convertido en el abordaje preferido para el tratamiento de pacientes con colangitis aguda por sus capacidades para el diagnósticas y terapeúticas, ya que a través de esta los litos en el conducto biliar pueden ser extraidos y en pacientes críticos con sepsis, una descompresión biliar urgente puede ser realizada a través de la colocación de un dren nasobiliar o un stent interno. El drenaje temprano del árbol biliar en pacientes con colangitis reduce la morbilidad y mortalidad asociadas con sepsis biliar.
CPRE es considerado como el abordaje primario en el tratamiento de pacientes con litos en el conducto biliar común. La endoscopia ultrasonográfica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética también son áltamente precisas en detectar y descartar la presencia de litiasis de los conductos biliares.
Aunque la extracción de litos pequeños con CPRE es usualmente exitosa, la extracción de litos más grandes (mas de 1 cm) a través de esfinterotomía podría ser difícil, y estos deben ser fragmentados in situ.
ESTENOSIS BILIARES BENIGNAS Y FUGAS BILIARES
Las causas más comunes de estenosis biliares son lesiones quirúrgicas, estenosis anastomóticas y colangitis esclerosante primaria. Aunque las causas subyacentes de estenosis podrían ser sospechadas en base a hallazgos en CT, el diagnóstico definitivo es a través de CPRE ya que permite hacer cultivo, biopsia de la mucosa biliar y colangiografía.
Las fugas biliares resultan de cirugía, trauma o complicaciones de procedimientos y pueden ser tratadas exitosamente con esfinterotomía, colocación de stent biliar, o el uso de un catéter de drenaje colocado endoscópicamente. La esfinterotomía, colocación de stent o ambas eliminan la resistencia al flujo en los conductos biliares y promueven el drenaje biliar al duodeno.
OBSTRUCCIONES BILIARES MALIGNAS
La CPRE juega un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de obstrucciones biliares malignas. Un colangiocarcinoma debe ser sospechado cuando una estenosis irregular aislada es encontrada en la colangiografía. Un diagnóstico histológico del colangiocarcinoma es usualmente intentado al obtener especímenes histológicos de la mucosa biliar o del aspirado biliar. La colocación de stent reestablece el flujo biliar hacia el duodeno y aminora los síntomas como anorexia, prurito e ictericia, que son asociados a obstrucción biliar. Sin embargo, la obstrucción del stent a los 3 meses es común y hay que estarlos cambiando constantemente. Los stents de metal, aunque mucho mas caros, son claramente superiores a los de plástico, permaneciendo permeables por un periodo promedio de 9 meses. A través de la CPRE se puede usar terapia fotodinámica, una técnica sensibilizadora de tejido que usa una luz para causar ablación de tejido maligno.
PANCREATITIS AGUDA
Una causa común de pancreatitis es la colédocolitiasis. Aunque las piedras biliares pueden ser extraidas a través de papilotomía con CPRE, la duda de si este tratamiento actualmente provee beneficio clínico a pacientes con pancreatitis aguda biliar es controversial. Aunque la complicaciones de los conductos biliares de la pancreatitis biliar, como ictericia, son aliviadas por papilotomía y la extracción de las piedras, la pancreatitis podría empeorar.
PANCREATITIS CRÓNICA
Esta puede ser diagnosticada con CPRE o ultrasonografía endoscópica. Los cambios en el conductos pancreático debidos a pancreatitis crónica son bien definidos por CPRE pero son relativamente no específicos. Aunque los cambios ductales de la pancreatitis crónica pueden ser aparentes en la TC, los cambios tempranos tales como dilatación focal, irregularidades y ramas laterales anormales pueden ser vistas solo con CPRE. Cambios parenquimatosos son mejor identificados con ultrasonografía endoscopica; consisten en calcificación focal, heterogeneidas tisular, quistes pequeños y anormalidades de las paredes de los conductos. La CPRE y la ultrasonografía endoscopica ser complementn una a la otra en el diagnóstico de pancreatitis crónica.
El tratamiento endoscopico de pancreatitis crónica está dirigido a calmar los síntomas de obstrucción focal causados por piedras, estenosis o desórdenes del esfínter. Este consiste el la colocación de stent en las estenosis y puede resultar en alivio transitorio del dolor. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo de los stent pancreáticos en las estenosis de los conductos pancreáticos ha sido desalentador debido a la alta frecuencia de oclusión del stent.
TUMORES PANCREÁTICOS
Los adenomas de las células de los islotes pancreáticos son tumores benignos que puden ser diagnosticados por ultrasonografía endoscópica con exactitud en mas del 80%. Éstos aparecen como estructuras redondas e isoecoicas en el páncreas a nódulos linfáticos adyacentes.
En el diagnóstico de gastrinomas, la ultrasonografía endoscópica combinada con la endoscopía alta tiene una sensibilidas del 60%.
Las estenosis malignas por cáncer del conducto pancreático apare como estrechamientos irregulares del conducto principal y pueden estar asociadas con estenosis biliar distal. CPRE es muy sensible para detectar el cáncer pancreático, peor el hallazgo de una estenosis ductal no es específica de cáncer. Esta también puede facilitar el diagnóstico al proveer examen citológico e identificación de marcadores tumorales.
[N Engl J Med] 1999 Dec 9; Vol. 341 (24), pp. 1808-16
No hay comentarios:
Publicar un comentario